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广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山安博一号井“12.23”运输事故调查报告
发布人:安博安全网    浏览:   发布时间: 2021-05-28   稿件来源:安博安全网

2020年12月23日16:35左右,广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山安博一号井(以下简称北陵山安博一号井)三采区轨道下山发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失124.16万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安博安全监察条例》等规定,广西安博安全监察局依法成立了广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山安博一号井“12.23”事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组成员由广西安博安全监察局、罗城仫佬族自治县人民政府、监察委、应急管理局、工业信息化和商务局、公安局、总工会组成。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过查阅有关资料、现场勘察、调查取证、技术分析认定等,查明了事故发生的经过、原因,人员死亡、直接经济损失,认定了事故的性质和事故责任,提出了对有关责任人员和单位的处理建议,提出了事故防范和整改措施

一、事故安博基本情况

(一)安博基本情况。北陵山安博一号井位于罗城仫佬族自治县四把镇,隶属于广西罗城伟隆煤业有限公司(简称伟隆公司),经济性质为民营企业。该矿始建于2005年12月,2012年11月26日,自治区工业和信息化厅批复了伟隆公司《北陵山安博一号井机械化改造开采设计》(桂工信能源函〔2012〕1757号);2013年1月21日,广西安博安全监察局批复了伟隆公司《北陵山安博一号井(9万吨/年)机械化改造安全设施设计》(桂煤安监察〔2013〕3号)。2014年12月正式投产,设计生产能力为9万吨/年,核定生产能力为9万吨/年。2020年计划生产原煤5万吨,2020年1~12月生产原煤3.1万吨。

(二)安博持证情况。矿井属于证照齐全的生产矿井。《采矿许可证》C4500002014061120134760,有效期2014年6月25日至2024年6月25日;《安全生产许可证》(桂)MK安许证字[2012]002号Y2B2,有效期限2018年02月08日至2021年02月08日;《营业执照》代码91451200791335543Y,类型为有限责任公司,2016年04月19日登记,有效期为长期。

(三)安全管理机构及管理人员情况

1.矿领导配备情况。矿井配备有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人,五职矿长齐全。

2.安全管理机构设置情况 。矿井设置了通风科、安全科、机电科、生产科、调度监控室等5个安全管理机构,人员配备符合要求。配备了电钳工2人,爆破工5人,监测监控工4人,瓦斯检查工9人,安全检查工5人,主提升机司机7人,探放水工3人。经核查,上述有两位安博提升机操作人员证件过期失效未续证。

(四)安博开采条件

1.井田范围。采矿许可证矿区划定范围:开采标高为+381.15~+90.15m,矿区范围由16个拐点坐标圈定,面积1.5533 km,井田平均走向长1.858 km,倾斜宽1.036 km。现有可采储量53万吨,服务年限3.6年。

2.水文地质。矿井水文地质条件为中等。涌水量大小呈季节性变化,正常涌水量大约15 m3/h,雨季矿井最大涌水量20m3/h左右。

3.开采煤层。井田地层属单斜构造,无大的断层和褶皱发育,无冲击地压现象。矿井只有一煤层为可采煤层。煤种为无烟煤,发热量在30.87 MJ/kg,厚度在0.7-0.95米,煤层结构简单,赋存不大稳定。煤层平均倾角12°。

(五)安博开采现状

1.开拓开采情况。矿井采用斜井开拓方式,主斜井、副斜井均具备安全出口条件。矿井目前所有作业点都布置在三采区,有2个掘进工作面和1个回采工作面(即3110岩巷、3108回风巷和3106回采工作面)。

2.通风系统。矿井采用机械抽出式通风方式,矿井采用中央并列式通风系统。副斜井地面安装有2台同等能力型号为FBCZ№18型(75KW)主通风机,一台工作,一台备用,反风方式为主要通风机反转反风。全矿井总风量1804.16m3/min,负压987Pa。回采工作面采用“U”型负压通风,掘进工作面采用局部通风机压入式独立通风

3.排水系统。矿井中央泵房设在+216m,安装3台水泵(D46-50×6型离心式水泵)1台, D46-50×4型离心式水泵2台),安设2趟排水管路(D125×7型无缝钢管一趟,D100×7型无缝钢管一趟)。矿井正常涌水量20m3/h,最大涌水量60 m3/h。正常涌水量时为一趟工作,一趟备用;最大涌水时二趟同时工作,平时二趟管路交替使用。

4.供电系统。矿井地面配电站10 kv双回路供电电源分别来自罗城县四把变电站不同电源进线母线段。井下在+216m井底车场附近设置一座中央变电所。地面变电站双回路电源从主井入井沿主斜井至中央变电所并形成环网式双回路供电系统。同时地面还配有1台(550kW)型号550GF柴油发电机组,通过SCB10-500/10型干式电力变压器升压至10 kv向井下供电,可满足矿井供电系统用电。

二、事故发生的经过及救援

( 一)事故发生地点和经过。事故区域在三采区轨道下山运输巷道,事故死亡人员位于平台变坡点往下约220.32 m处 (井下第X24测量点往下13.90 m的巷道左侧),距离3103车场巷口约10 m。

2020年12月23日10时19分,当班副矿长温成平巡查时发现三采区轨道下山3103车场的信号灯线路故障。10时21分温成平在3103车场遇到机电科长吴昌勋,并告知吴昌勋没有别的事就优先去三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路。

2020年12月23日白班约16:10~16:35,井下三采区轨道下山上平台挂钩工罗华军准备打铃通知同平台绞车司机谢体考将已挂钩好的7部矿车(1.2m)向轨道下山3103车场放车并打开了阻车器、挡车栏。即接到谢体考通知轨道下山3103车场挂钩工董家国打电话要多加挂3部矿车,罗华军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下,推来3部矿车,将已挂好了的7部矿车绞车钢丝绳摘下,挂到新增加的3部矿车上。由于加挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位,加之前七部矿车保险绳(护绳)及鱼尾装置未挂、致使前7部矿车溜过平台变坡点进入轨道下山造成跑车,其中 6部矿车在3103巷道口往下10m处挤满巷道(两部车斗与车架分离),这6部矿车中有1部矿车(44号矿车) 撞到了正在轨道下山检修3103车场信号灯线路的吴昌勋,致使吴昌勋受伤致死, 1部矿车跑过事故位置点在轨道下山方向约30m处停止。

(二)事故救援情况。2020年12月23日16:40左右,矿部调度室调度员曹金花接到井下三采区轨道下山3103车场挂钩工董家国电话称,由于罗华军操作失误造成7部矿车溜向轨道下山运输巷道造成跑车,调度员立即报告徐开洪矿长,徐开洪立即通知下井带班牙祖升副矿长(分管生产)前往轨道下山察看情况并组织瓦斯检查员牙良、安全检查员魏大祥到达3103车场巷口,发现巷口向轨道下山方向约10m处吴昌勋被跑车压住双腿,牙祖升、牙良、魏大祥三人翻开矿车进行施救,发现吴昌勋被1部矿车(44号矿车)车架压住双腿,其头朝上坡方向、脚朝下坡方向、脸部朝地, 头部有血迹、双腿已断,牙祖升、牙良、魏大祥用矿灯带、腰带在其大腿扎紧止血,并用布条固定吴昌勋在木板担架上。约17:30左右牙祖升打电话将事故情况汇报给地面上的徐开洪矿长,徐开洪汇报给公司曹德权董事长(法人代表)并组织人员下井参与施救,曹德权立即安排严安华(投资人之一)与罗城县人民医院和县公安局指挥中心联系。17:51该矿分别向罗城县应急管理局、河池市应急管理局汇报,市县接到电话后相继赶赴事故现场指导抢险救援。19:00左右吴昌勋被送出井口,医生立即在现场进行救治,因吴昌勋伤势过重,抢救无效死亡。

三、事故现场勘察及调查取证情况

(一)现场勘察。三采区轨道下山运输巷道全长约360m,坡度倾角16o,巷道高2.4m,宽2.4m,巷道釆用锚杆支护,局部釆用U型钢支护。巷道未设安全躲避硐室。上平台绞车滚筒中轴到轨道下山变坡点距离为52.05m,钢丝绳头挂有三个矿车,矿车尾部到阻车器的距离8.36m,阻车器到轨道下山变坡点的距离12.40m,坡度约3-4°,变坡点到挡车栏距离5.80m,变坡点到防跑车装置触发器距离10.20m,变坡点到防跑车装置挡车器(架)距离17.50m,距离事故点220.32m。1部矿车与链环长约2.50m,保险绳(副绳)长20.15m,保险绳能挂8部矿车。

现场勘察发现阻车器、挡车栏能正常使用,防跑车装置不能正常使用。在3103车场巷口往下轨道下山方向10 m 处6部矿车挤满巷道(其中2部矿车车斗与车架分离),1部矿车跑往3103车场巷口向轨道下山方向约30m停下。

(二)调查取证。

1.事故伤亡情况。本次事故造成1人死亡。死者:吴昌勋,男,49岁,广西罗城县东门镇东勇村下良东屯人,身份证452723197108242010,北陵山安博一号井从业人员培训档案显示其于2010年2~12月在罗城合城煤业公司一矿电工,2011年2月~2013年12月在罗城上岭安博电工, 2014年2~12月在罗城北崖安博电工, 2015年2月~2016年12月在罗城金龙安博电工,2017年2月~2020年12月在北陵山安博一号井任机电科科长。

(1)罗城县人民医院急诊科《居民死亡医学证明(推断)书》记录显示:死亡原因是头、胸腹双下肢矿车挤压伤。

(2)罗城县公安局物证鉴定室出具《法医学尸体检验报告书》(罗公物鉴(尸检)字【2020】45号):吴昌勋因胸前部受重物挤压致肋骨多发性骨折及内脏器官破裂大出血并左下肢受重物挤压致动脉及静脉大血管离断大出血死亡。

2.矿领导当班发现信号灯线路故障没有及时监督整改到位。事发当班10点许,温成平副矿长(分管机电运输)巡查发现3103车场信号灯线路有故障,即告诉吴昌勋没有别的事就优先去3103车场检修信号灯线路故障问题,对检修信号灯线路可能引发事故没有预见性;也未通报给上下平台绞车司机、挂钩工和调度室,致使三采区轨道下山运输巷道正常运行至事故发生。

3.矿领导带班违章指挥。12月23日白班当班挂钩工梁家成因事请假,井下带班副矿长牙祖升即安排地面运输工罗华军独自顶岗上班,由于今年以来罗华军一直在地面工作,不熟悉换岗顶班业务,不熟悉井下挂钩工操作规程,又没有以老带新,操作失误。

4.现场安全管理混乱,当班顶班挂钩工操作失误。三采区轨道下山上平台顶班挂钩工罗华军准备将已挂钩好7部矿车向轨道下山3103车场放车,并打开了阻车器、挡车栏。即接到绞车司机通知轨道下山3103车场要求增挂3部矿车,罗华军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下,直接推来3部矿车,将已挂好7部矿车的绞车钢丝绳摘下,挂到新增3部矿车上。由于增挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位,加之前7部矿车未挂保险绳(护绳)和鱼尾装置、致使前7部矿车溜过变坡点进入轨道下山造成跑车。

5.吴昌勋机电科长违章作业。北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》第6点规定:需要在提升绞车道维修维护电气设备线路管道时,要和绞车司机挂钩工联系,并经同意后方可进入绞车道。事故发生前,当班绞车司机挂钩工均未接到有人要进入绞车道维修电气设备的信息。

6. 一坡三挡的防跑车装置失效。斜巷防跑车装置自动触发机构未投入使用、动作机构与执行机构没有连接装置,发生跑车时防跑车装置未能起到阻挡作用。

7.井下挂钩工人员配备不足。该矿规定井下平台摘挂钩时,要由2人操作,1人摘挂连环钩,另1人摘挂副绳。事发当班只有顶班罗华军1人上班。实际上岗人数与规定不相符。

8.安全培训不到位。对安博提升机操作人员特种作业操作证过期未及时送培续证;在事故调查组抽查罗华军原本考过的试卷让其重新考试,三分之二题目答错,卷面分20多分,其技能操作也不熟练。

四、事故类型分析

依据现场勘察和现场人员陈述,结合医院和公安部门死亡医学证明、法医学尸体检验等相关证明报告描述,死者受伤抢救无效死亡情况与三采区轨道下山的事故现场情况相符。

本次事故类别为:运输事故

五、事故原因分析事故性质

(一)直接原因

三采区轨道上山平台顶班挂钩工违章作业、操作失误,造成跑车,将违章进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路的吴昌勋撞压致死。

(二)间接原因

1.矿领导带班违章指挥。12月23日,事故当班带班矿领导明知今年以来罗华军一直在地面工作,却违章指挥罗华军下井顶班挂钩,既不按规定转岗培训,又不按规定以老带新,造成顶岗业务不熟悉,操作失误。


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